保險(xiǎn)，作為對(duì)未知風(fēng)險(xiǎn)的分散機(jī)制，其核心在于警惕、發(fā)現(xiàn)并管理好風(fēng)險(xiǎn)，這也是保險(xiǎn)業(yè)的立身之本。然而，近年來，隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷創(chuàng)新，一些奇葩保險(xiǎn)產(chǎn)品如“吃貨險(xiǎn)”“夜貓子險(xiǎn)”“足球流氓險(xiǎn)”等紛紛涌現(xiàn)，這些不符合保險(xiǎn)原理的產(chǎn)物無一不遭到了監(jiān)管部門的嚴(yán)厲打擊。盡管監(jiān)管部門三令五申，但異化保險(xiǎn)業(yè)務(wù)仍屢禁不止，其中，“藥轉(zhuǎn)保”現(xiàn)象尤為突出。

        近期有報(bào)道稱，上海宸汐科技集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“宸汐健康”)運(yùn)營(yíng)的部分藥品福利項(xiàng)目，宣稱為患者購(gòu)買團(tuán)險(xiǎn)以獲得藥品理賠。業(yè)內(nèi)人士分析指出，若真有保險(xiǎn)公司敢于承保確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，這份團(tuán)險(xiǎn)本質(zhì)上已經(jīng)不再是保險(xiǎn)，而是淪為了藥品的優(yōu)惠券、返利券。

        “免費(fèi)入組，入組即賠”

        “免費(fèi)入組，入組就能獲得理賠，說不定能讓我省下不少藥費(fèi)。”MS(多發(fā)性硬化癥)患者透露，他發(fā)現(xiàn)了一個(gè)針對(duì)MS患者的福利項(xiàng)目，入組能為自己省下不少藥費(fèi)。

        該名患者表示，在今年初從某醫(yī)院就醫(yī)并聽從醫(yī)生的建議后，開始服用商品名為“百特欣®”的富馬酸二甲酯腸溶膠囊以延緩病情。據(jù)了解，這款藥是四川宏明博思藥業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“宏明博思”)擁有的多發(fā)性硬化DMT治療一線藥物。

        “這款藥買了半年，才發(fā)現(xiàn)有一個(gè)相見恨晚的福利項(xiàng)目，這一項(xiàng)目入組就能獲得藥品報(bào)銷理賠，不用花一分錢。”患者分享了一個(gè)名為“百欣關(guān)愛”的MS患者福利項(xiàng)目。通過點(diǎn)擊“申請(qǐng)入組”實(shí)測(cè)發(fā)現(xiàn)，“百欣關(guān)愛”的入組材料包括：患者本人有效身份證件正反面照片、患者姓名及手機(jī)號(hào)、由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明/處方/出院小結(jié)/病歷單(任選其一)。

        此外，“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目的宣傳海報(bào)顯示，患者購(gòu)買“百特欣®”后，按照醫(yī)保報(bào)銷后自付比例計(jì)算保險(xiǎn)理賠款。根據(jù)每年理賠上限13盒計(jì)算，患者最高可獲得5200元的理賠款。

        宸汐健康何許人也?

        根據(jù)官方微信介紹，宸汐健康是一家聚焦于醫(yī)藥險(xiǎn)領(lǐng)域的健康科技公司，成立于2021年11月，由國(guó)藥控股股份有限公司攜曜金資本(原國(guó)藥中金)投資孵化。

        “為減輕復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化患者負(fù)擔(dān)，宸汐健康為遵醫(yī)囑購(gòu)買和使用藥品的復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化成年患者推出‘百欣關(guān)愛’MS患者福利項(xiàng)目。”上述“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目介紹，符合項(xiàng)目規(guī)則的患者入組后，宸汐健康將作為投保人為患者投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。在團(tuán)險(xiǎn)保障期間提供真實(shí)、有效、完整材料，即可參與專屬用藥理賠。

        然而，當(dāng)進(jìn)一步了解承保險(xiǎn)企信息時(shí)，客服人員卻對(duì)承保的保險(xiǎn)公司三緘其口，只是強(qiáng)調(diào)這一項(xiàng)目是和第三方機(jī)構(gòu)在做的，其實(shí)就是一個(gè)理賠的項(xiàng)目，患者只要購(gòu)買了符合要求的藥品就可以理賠。

        “藥轉(zhuǎn)保”亂象再遭棒喝

        有業(yè)內(nèi)人士稱，宸汐健康推出的“百欣關(guān)愛”MS患者福利項(xiàng)目，疑似近期保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管嚴(yán)查的“藥轉(zhuǎn)保”新變種。

        所謂“藥轉(zhuǎn)保”，是內(nèi)業(yè)的通用說法。根據(jù)監(jiān)管此前通報(bào)，個(gè)別險(xiǎn)企用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件。近兩年監(jiān)管持續(xù)糾偏，但“藥轉(zhuǎn)保”并沒有從此銷聲匿跡，而是在蟄伏之后出現(xiàn)了更為隱蔽的變種。

        近期，金融監(jiān)管總局向各地金融監(jiān)管局和財(cái)險(xiǎn)公司下發(fā)了《關(guān)于開展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)，要求各財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)立即停止經(jīng)營(yíng)不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

        《通知》指出，一些財(cái)險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購(gòu)藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方，違規(guī)行為更加隱蔽。“團(tuán)體保險(xiǎn)”“承保確定將發(fā)生的醫(yī)藥支出”，可以看出，“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目模式踩中了《通知》中的關(guān)鍵信息或并非巧合。

        律師認(rèn)為該項(xiàng)目屬于類“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)，很明顯是承保確定發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不符合保險(xiǎn)基本原理。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長(zhǎng)李文中同樣認(rèn)為，該項(xiàng)目針對(duì)已患病人群，購(gòu)買保險(xiǎn)后可以通過保險(xiǎn)來報(bào)銷藥費(fèi)，承保的基本是確定事件，不是風(fēng)險(xiǎn)，因此其不符合保險(xiǎn)的基本原理，本質(zhì)上還是一種“藥轉(zhuǎn)保”。

        “福利”背后的利益算盤

        “天下攘攘，皆為利往”。市場(chǎng)法則下，企業(yè)唯有實(shí)現(xiàn)盈利方能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。那么，從入組到專屬用藥理賠不需要出一分錢的宸汐健康“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目，背后的運(yùn)轉(zhuǎn)邏輯幾何?

        “通過為患者免費(fèi)投保，表面看是通過保險(xiǎn)支付了患者部分藥費(fèi)，實(shí)質(zhì)依然是通過補(bǔ)貼方式實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品快速放量。”律師分析表示，即相當(dāng)于是把這一藥品打折了，給了患者一定的折扣或者現(xiàn)金補(bǔ)貼，但直接給現(xiàn)金補(bǔ)貼可能并不合規(guī)，所以就轉(zhuǎn)換了個(gè)方式讓患者去買保險(xiǎn)，然后保險(xiǎn)可以報(bào)銷一部分，隨即在買保險(xiǎn)階段，即支付保費(fèi)環(huán)節(jié)，并不需要患者出錢，讓消費(fèi)者感覺到有“慈善方”或者是藥廠幫其支付了保費(fèi)。

        有保險(xiǎn)科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，健康科技公司等相當(dāng)于是操控“傀儡”的一方，相關(guān)業(yè)務(wù)的背后實(shí)際上是他們營(yíng)銷的一種手段和策略，保險(xiǎn)公司在這一過程中向現(xiàn)金流妥協(xié)，便一拍即合了。這一模式能讓部分患者低價(jià)獲得藥品、藥企增加銷售額、保費(fèi)規(guī)模提升。這無疑是借助于保險(xiǎn)的手段進(jìn)行了一場(chǎng)“促銷”，并且，這一“促銷”并不符合真正的藥品營(yíng)銷行為，只是借用了保險(xiǎn)的手段而已。

        前車之鑒：藥聯(lián)健康

        如果真如多位業(yè)內(nèi)人士推測(cè)，在“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目中，承保團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)企已然違規(guī)，那么，背后的“操盤手”宸汐健康也并非可以“穩(wěn)坐釣魚船”。

        通過公開宣傳信息，宸汐健康將自身定位為“醫(yī)藥險(xiǎn)融合的創(chuàng)新引領(lǐng)者”。如此創(chuàng)新背后，項(xiàng)目如果崩盤，該公司很難完全抽身，藥聯(lián)健康便是前車之鑒。

        了解到，藥聯(lián)健康是“藥轉(zhuǎn)保”模式最早的試水者之一。在2019年至2021年前后，藥聯(lián)健康曾與珠峰財(cái)險(xiǎn)、當(dāng)時(shí)的天安財(cái)險(xiǎn)等多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約，開展藥品保險(xiǎn)等領(lǐng)域合作。然而，隨著監(jiān)管政策的收緊，藥聯(lián)健康陷入了藥店、險(xiǎn)企兩端的官司“圍攻”，背后的上海聚音信息科技有限公司最終被宣告破產(chǎn)重整。

        如今，宸汐健康或也涉嫌操作著類似業(yè)務(wù)，甚至在監(jiān)管多次發(fā)文嚴(yán)打保險(xiǎn)公司不符合保險(xiǎn)射幸原理的業(yè)務(wù)情況下，依舊聯(lián)合保險(xiǎn)公司“頂風(fēng)作案”。

        通過宸汐健康旗下“關(guān)愛付”平臺(tái)發(fā)現(xiàn)，除了“百欣關(guān)愛”，宸汐健康運(yùn)營(yíng)的類似項(xiàng)目還有針對(duì)眼底病患者的“瑞享視優(yōu)”項(xiàng)目、針對(duì)遺傳性血管性水腫患者的“澤優(yōu)新生”項(xiàng)目等，數(shù)量超過5個(gè)。

        “旁門左道”如何歸正

        當(dāng)違反市場(chǎng)規(guī)律，出現(xiàn)打破基本原則的短視之舉，對(duì)于健康科技公司、承保機(jī)構(gòu)而言，無異于自斷前程。

        在業(yè)內(nèi)人士看來，《通知》此次要求財(cái)險(xiǎn)公司開展自查工作，肯定會(huì)使保險(xiǎn)公司從相關(guān)業(yè)務(wù)中逐步退出。放眼行業(yè)來看，“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)占據(jù)著一些健康科技公司的主要收入，如果停止會(huì)對(duì)其造成很大影響。

        整體而言，不論是健康科技公司還是保險(xiǎn)公司，應(yīng)注重自身長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，而非貪圖短期保費(fèi)規(guī)模和利益，堅(jiān)決避免類似的“偽創(chuàng)新”。下一步，需要健康科技公司與保險(xiǎn)公司把控產(chǎn)品開發(fā)與設(shè)計(jì)的科學(xué)底線，建議拓展更多健康相關(guān)可落地的場(chǎng)景，發(fā)揮保險(xiǎn)真正保障的作用，讓更多先進(jìn)且合規(guī)的療法、藥品落地，而不是直接將業(yè)務(wù)延伸到本來應(yīng)由藥廠直接進(jìn)行銷售的業(yè)務(wù)，造成市場(chǎng)紊亂。

        8月1日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，其中提到，醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障銜接。

        在業(yè)內(nèi)人士看來，在政策倡導(dǎo)醫(yī)保和商保攜手共同提升大眾生活與健康水平的背景下，不論是保險(xiǎn)公司、健康科技公司，還是醫(yī)藥公司，必須坐在一起，探討如何推動(dòng)“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的創(chuàng)新。這一創(chuàng)新應(yīng)把握住更有針對(duì)性、更深層次、更保障性這三大方向，能夠給客戶帶來更高階層的價(jià)值創(chuàng)新，而不是簡(jiǎn)單的“流通”層面創(chuàng)新。

        此外，也有業(yè)內(nèi)人士指出，保險(xiǎn)與醫(yī)療的融合一定是建立在大數(shù)法則的堅(jiān)實(shí)土壤之中，依托保險(xiǎn)精算的嚴(yán)謹(jǐn)性，為用戶提供堅(jiān)實(shí)的保障，而非單純羅列或推銷一系列產(chǎn)品。因此，產(chǎn)品開發(fā)應(yīng)當(dāng)符合保險(xiǎn)原理、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理厘定保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率，這是保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新的底線。

        對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，要把精力放在回歸保險(xiǎn)保障方面上，一定要從保障的角度，去做深度的產(chǎn)品開發(fā)，開發(fā)符合保險(xiǎn)原理的產(chǎn)品，而不是在市場(chǎng)上通過一些套用保險(xiǎn)原理的行為去做所謂保障型的產(chǎn)品。因?yàn)檫@一業(yè)務(wù)意味著保險(xiǎn)公司不需要開展風(fēng)險(xiǎn)減量工作了，并且不要浪費(fèi)保險(xiǎn)本身的資源，包括系統(tǒng)資源、人力資源，而是要真正做自己本身的主業(yè)，不能主攻“旁門左道”，不然雖然看上去讓公司的保費(fèi)虛增了，實(shí)際上使得保險(xiǎn)保障淪為了其他行業(yè)如藥企的一種營(yíng)銷手段。

《電鰻快報(bào)》